Muertos de hambre

Durante estos días de Pascua las noticias del entorno que nos rodea están plagadas de desgracias, aunque también de buenas nuevas (apresamiento del Puigdemont). Me llena de alegría no tener que hacer una entrada como reacción a tremendas injusticias en breve espacio de tiempo (las pensiones o el "humanista" que decía que para él los ancianos son montones de huesos). Yo creo que es la edad, que conforme pasa consume mi impulsividad jovial, y también mi imprudencia verbal (y escrita, afortunadamente). Pero no por ello podemos confiar y dejar la guardia baja, pues en cuanto nos relajamos un poco siempre hay algún concupiscente preparado para jugársela a los mayores de nuestro país. Hay ocasiones en que ese alguien no es uno solo. Es todo un grupo que está oculto detrás de algún imprudente, que es el chulito que suele dar la cara; cara ésta en la que suele aterrizar después toda una horda de tortas simbólicas (nunca son suficientes), mientras los "valientes instigadores" huyen como de la vara verde.

Esta semana, en la que estamos en un lapso temporal de falsa relajación, he podido leer un librito muy interesante, y muy instructivo. Os lo recomiendo. Se llama "El final de la vida", de Roberto Guzman Zurriaraín, de la editorial Palabra. Me ha servido para replantearme ciertos posicionamientos, no tanto éticos porque ya los tenía bastante claros, sino de corte deontológico (ética aplicada al desempeño profesional) y epistemológico (recomiendo especialmente el capitulo dedicado a la dignidad humana). En este sentido, conforme hablaba de diversos temas como la eutanasia, o los cuidados paliativos, pasando por la sedación paliativa o los tratamientos desproporcionados y/o extraordinarios, iban y venían a mí cabeza ciertos temas que todavía tenemos "pendientes" como profesionales. El más hiriente, en mi opinión, es conocer nuestro papel, el de verdad, en el estado nutricional de los mayores que viven en residencias. O mejor dicho, la responsabilidad que tenemos los que trabajamos en estos centros sobre este aspecto trascendental de la vida humana de los mayores. Como siempre, hay iluminados que se dedican a plantear sentencias a modo de estudios de dudosa credibilidad, que al estar avalados por universidades creen poseer la potestad de sentar el estándar de calidad.
La cuestión que planteo no es nueva. La prensa nos suelta de vez en cuando algunas perlitas diciendo que ha salido no sé que estudio que dice que los ancianos de las residencias comen mal, o que los menús de ciertas residencias tienen una calidad nutricional deficiente (http://www.ecoavant.com/es/notices/2018/01/los-menus-de-las-residencias-de-mayores-tienen-una-calidad-nutricional-deficiente-3617.php). Ante esta más que "cansina" cancioncilla triste entiendo que hay que hacer una aproximación terminológica y conceptual, para que los neófitos nos puedan entender después, y además hay que contemplar dos grandes posibilidades. 

En cuanto a la aproximación conceptual hemos de decir que la persona mayor envejece cada día y desde mucho más tiempo antes del día en que se jubiló. El envejecimiento es un proceso en el que intervienen factores funcionales y biológicos, si hablamos de lo referente a la nutrición/alimentación, además de sociales y económicos. Se producen muchos cambios, la mayoría insidiosos, que van a afectar al sabor de los alimentos, al olor de los mismos, incluso a su absorción; de manera relativamente fisiológica, conforme envejecemos (repito: desde antes de los 65 años) la masa total de nuestro cuerpo sufre algunas transformaciones, siendo las más importantes la pérdida de masa magra (músculo. La pérdida excesiva y patológica de músculo se llama "sarcopenia") y la ganancia de masa grasa; también se redistribuye el agua corporal disminuyendo su total disponible; de esta manera la forma corporal de muchos mayores tienen un patrón muy parecido. A todos estos cambios hay que sumarles la pérdida de dientes (a otros actores sociales que no son precisamente las residencias, ni sus gestores, habrá que responsablizarles de que muchos ancianos no tengan dinero para pagarse una prótesis dental que está muy lejos de lo que pueden permitirse con sus exiguas pensiones). Conocido esto es IMPORTANTISIMO saber que la valoración nutricional que se realiza a los pacientes ancianos difiere, a veces mucho, de la valoración nutricional a la que estamos acostumbrados cuando los pacientes son más jóvenes. Así, por ejemplo, cuando vamos a valorar el estado aparente de hidratación YA NO SIRVE USAR EL PLIEGUE DE LA PIEL pues esta piel, la de los mayores, por muy guapas/os que sean, se ha desprendido de colágeno y elastina haciendo que sea mucho más frágil; cuando se la pellizca no vuelve a su sitio como la nuestra, e incluso a veces se hiere, es lo que venimos a denominar piel de papel de fumar. Esto es fundamental saberlo, pues muchos compañer@s sanitarios (médicos y enfermeras de puerta de Urgencias, por ejemplo) creen que al no volver la piel a su sitio tras pellizcarla este es un claro signo de deshidratación, y esto es un ERROR. Además, existen otros factores externos a la institución que les acoge, como por ejemplo, la aparición de dispepsias secundarias al consumo de fármacos (es raro que los ancianos consuman fármacos ¿no?), favorecidas muchas veces por la pérdida de mucosa intestinal y gástrica propias del envejecimiento (por eso tienen tantos ardores, y no toleran comidas muy pesadas, y no quieren comer mucho);  también se da el catabolismo secundario a la enfermedad de Alzheimer, por el que a un mismo nivel nutricional de ingesta el organismo consume mucha más energía de la esperada. Sabiendo ahora todo lo que he expuesto más arriba, no es esperanzador que digamos que solo tengamos como herramientas de valoración fiable ciertos parámetros antropométricos (pliegue tricipital, pliegue braquial) además del peso (peso total, sin tener en cuenta las variaciones de la materia magra y grasa de la que he hablado más arriba, lo cual no es muy fiable que digamos) y la talla (que no es real en los mayores debido a la cifosis fisiológica por la osteoporosis y que en las mujeres puede llevar a perder hasta 10 cm de altura); hay otros parámetros bioquímicos como es la Albúmina serica, la cual nos permite valorar la carga de proteínas en las últimas semanas (hay otros parámetros bioquímicos más inmediatos pero no están accesibles por Sanidad para un análisis en una residencia). Además, hay otras herramientas como un Test, el MNA (Mini Nutricional Assement), desarrollado por un laboratorio de nutrición y alimentación, que cada día está más probado que su fiabilidad y validez en la valoración de la desnutrición en los ancianos DEJA MUCHO QUE DESEAR ya que expresa muchos falsos positivos cuando no los hay, o lo que es lo mismo, dice que hay muchos ancianos con riesgo de desnutrición o con desnutrición cuando realmente los otros parámetros, los antropométricos y los bioquímicos, que son los que valen de verdad, dicen que no existe dicha desnutrición y/o el riesgo de padecerla. Para iluminar esta cuestión estamos esperando las aportaciones que la Dra Rosa López Mongil, geriatra, de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, y coordinadora del grupo de nutrición y alimentación saludable de esta sociedad, va a exponer junto a otros compañeros en el inminente Congreso Nacional de esta sociedad científica, y que parece que va en la línea de desmitificar el MNA como test estrella en la valoración nutricional de los ancianos.
En síntesis, intuimos que muchos profesionales de la salud no conocen los cambios que la edad induce al cuerpo de las personas y como estos influyen en su metabolismo y en su estado nutricional; además, sospechamos, que no pocos de estos profesionales, no saben valorar adecuadamente el estadio nutricional del anciano, ya que saben muy poco o nada de geriatría.

Todas estas circunstancias, y muchas otras que no me da tiempo a exponer en tan breve espacio, hace que nos debamos a parar a pensar cuando decimos a la ligera eso de que en las residencias la calidad nutricional es deficiente. Siguiendo el orden establecido más arriba, y teniendo en cuenta los cambios que con el envejecimiento se producen y que afectan a la nutrición de los mayores, decíamos que hay dos grandes posibilidades:

A. Que en las residencias efectivamente haya una deficiente calidad nutricional. En mi ya no tan escasa experiencia de tan solo 19 años, yo no he podido ver ningún departamento en Sanidad, y mucho menos en el Servicio de Inspección de las Consejerías de las que dependen las residencias, que se encargue de evaluar la carga nutricional de los menús de las residencias. Esto lo hace una parte de la inspección de Sanidad en la que se agrupa también todo lo concerniente a los permisos de comedor colectivo, y demás establecimientos, como un restaurante o un bar. De momento, lo que nos piden es el menú diario de los ancianos, desglosando su carga nutricional en calorías totales por plato, y los alérgenos que puede llevar. Ademas, muchos de los estudios realizados hasta ahora, en concreto en de la Universidad de Granada arriba mencionado, sacan las conclusiones de la comparación de medir y pesar lo que se echa a la olla, y las necesidades calóricas que ellos entienden que hay que introducir. Si esto realmente ha sido así, habría que decir cuales han sido las residencias donde se ha dado esta situación, y no limitarse a generalizar a todo el sector de residencias. Este estudio se ha realizado en SOLO 3 RESIDENCIAS DE TODA LA PROVINCIA DE GRANADA, y sus autores generalizan los resultados a todas las demás. Si en estas residencias la calidad nutricional de los menús era deficiente supongo que de manera ética y responsable sus autores lo habrán denunciado a la inspección de la Consejería de Sanidad de la provincia de Granada, ¿no?. El que la haga que la pague, pero los que no hemos hecho nada malo no debemos pagar los errores de otros. Yo quizás, puestos a conjeturar, que es lo que se deriva de la lectura de este trabajo de investigación, me hubiera "molestado" en dedicar un par de párrafos al papel de la inspección en todo esto, pero como dice el narrador al final de la película Conan: "esto forma parte de otra historia". Como en la foto que encabeza este apartado, esta cuestión solo se aproxima al principio del problema, a lo más aparente, pero no ahonda, no hace visible el verdadero fondo del mismo.

B. La otra posibilidad es plantear, simple y llanamente, que esta circunstancia descrita, la de la nutrición y la deshidratación, y a la que se recurre en muchas ocasiones por los profesionales de la salud en las puertas de urgencias, ES FALSA. Como en la foto que acompaña este apartado el protagonista es el fondo, lo verdadero, frente a los aparente que lo rodea. Y voy a intentar esgrimir mis argumentaciones de manera lógica. Para empezar hay que tener en cuenta que las autoras del estudio son un grupo de dietistas, que lo que hacen al final del estudio CURIOSAMENTE es recomendar que esta figura, Y SOLO ESTA, se incluya en las plantillas de trabajadoras de las residencias, no de otras figuras, ni tampoco recomiendan que otras figuras actualmente encargadas de la elaboración de los menús (los médicos) se formen más y mejor; ¿de qué me suena eso?; pues a ver que piensan los farmacéuticos de comunitaria (los que regentan las oficinas de farmacia de nuestros barrios y ciudades), porque según un reciente artículo en la revista Farmacéuticos Comunitarios, editada por la prestigiosa SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria), dicen de manera contundente que "aunque el papel del farmacéutico comunitario puede contribuir a la detección precoz de la desnutrición, la mejora y el seguimiento del estado nutricional de los pacientes,(...) se necesitan más estudios para confirmar el efecto de dicha intervención farmacéutica" (para leerlo completo y que comprobéis que no me invento nada podéis consultar el artículo completo en http://www.farmaceuticoscomunitarios.org/en/system/files/journals/1179/articles/fc2017-9-1-02desnutricion-ancianos.pdf). Leído esto, y sinceramente, emanando mayor rigor científico que el estudio de Granada ¿quien se debería de encargar entonces de elaborar los menús?¿los farmacéuticos o los dietistas?. Tengo un amigo farmacéutico que cuando le he preguntado acerca de la cuestión me ha dicho que los dos; seguidamente se ha reído y me ha dicho que le pague una caña por la pregunta tan tonta que le he hecho. A ver qué es lo que piensa ahora la dietista que tenemos contratada en nuestra asociación, cuyos menús son revisados por el médico de la residencia, porque le guste a ella o no, los menús son tratamientos médicos, conforme está contemplado en el decreto de mínimos de nuestra comunidad autónoma y en el convenio colectivo que rige las condiciones laborales, y las funciones, de los profesionales. O sea, que el menú lo puede hacer igualmente una dietista que un farmacéutico pero ello debe ser firmado por un tercero necesario que es médico. ¿y con toda esta parafernalia hay evidencias reales de que la calidad nutricional de los menús de las residencias es deficiente?. Si fuera así, ¿la culpa sería de la residencia como institución?. Además, añadido a este punto hay un detalle curioso que os querría contar. Hace ya algunos años en una ciudad grande de nuestra Región de Murcia, en pocos metros de distancia entre ambos, gestionamos dos centros de mayores, una residencia y un centro de día. Hasta hace unos meses nosotros (la dietista y el médico de la asociación) elaborábamos los menús de la residencia por contrato con la Administración, mientras que en el centro de día los menús eran elaborados por una empresa externa del sector de la alimentación de prestigio reconocido, también por contrato público mediante el cual se fijaba que la asociación no se encargaría de los menús sino la dirección del instituto público del que depende ese centro, con sus propios menús. Hace unos meses la Administración pública decidió que también tuviéramos la responsabilidad de elaborar los menús de los usuarios del centro de día. Esto es, los ancianos del centro de día y los de la residencia comen lo mismo, con sus calorías y todo. No ha habido quejas, solo alguna comparación coyuntural entre la anterior empresa y nuestras cocineras, ganando en esta lid las últimas. Pues bien, cuando un anciano de la residencia tiene que ir a la puerta de urgencias ciertos profesionales refieren que el anciano llega deshidratado y desnutrido, todo ello mirando solo al anciano, metiéndole los dedos a las cuencas de los ojos y pellizcándole el pobre brazo o la mano (¿recordáis lo que os he contado antes del pellizquito?). Curiosamente, cuando al médico va un usuario del centro de día, que come EL MISMO MENÚ que el que vive en la residencia vecina, no le dicen esto a la familia. Posiblemente la causa sea más fácil de intuir si os digo que la pregunta que suelen hacer muchos profesionales es ¿de donde viene, de casa o de una residencia?. Cuando el usuario está en un centro de día no tiene conciencia de estar institucionalizado, aunque realmente lo está, aun temporalmente, y por ello suele responder "yo vivo en mi casa" (porque esto es verdad). En cambio cuando se le responde "viene de una residencia" la expresión, ya sea verbal o no, es "ya lo decía yo... pues estará desnutrido y deshidratado, como todos los que vienen de las residencias". La cuestión es un tema de prejuicio y de perjuicio. Además de todo esto, está la cuestión de los enfermos con demencia, tipo Alzheimer para ser más exactos, los cuales tienen graves problemas para masticar y deglutir en ciertas fases avanzadas de la enfermedad que actualmente pueden durar años. Antes de los recortes, cuando nos encontrábamos con un paciente en este estado rápidamente se le hacía una valoración nutricional en la residencia y se derivaba al especialista de nutrición (que suele ser el intensivista del hospital de referencia o el endocrino del mismo), el cual decidía si fiarse o no de nuestra valoración (casi siempre se fiaban) y el tipo de suplemento nutricional que necesitaba este tipo de paciente cuyo organismo, por un lado consumía energía a una velocidad mayor a la de reposición calórica, y por otro lado tenía graves dificultades para la ingesta. Lo normal era la prescripción de un suplemento nutricional que conseguía remontar el estado nutricional del paciente y asegurar que cuando la enfermedad ganara previsiblemente una guerra ya perdida desde su diagnóstico, al menos el paciente no muriera por desnutrición; esta es una cuestión muy debatida por ciertos endocrinos relativistas, éticamente reprobables, empeñados en no tomar medidas de soporte vital alguno para una persona por el mero hecho de padecer una enfermedad progresiva e incurable, aunque esta esté en una fase muy previa al desenlace final (os recuerdo lo necesario de la lectura del libro "El final de la vida" que he referido al principio de esta entrada, sobre todo en la parte de tratamientos extraordinarios y/o desproporcionados).

Luego está la cuestión de las posibilidades de masticar. Porque muchos ancianos no tiene suficientes piezas dentales para una masticación adecuada. A veces, por no centrar nuestra atención en su significación social y económica a través de su boca, y por asco a los purés y triturados (todo hay que decirlo), ellos VOLUNTARIAMENTE, y a pesar de nuestra insistencia profesional para disuadir, pero no coaccionar, rehuyen la ingesta alternativa y en la dieta oral normal, sin adaptar, rechazan alimentos que deben ser masticados en la boca forzosamente como ciertas carnes, verduras en ricas fibra insoluble (acelgas, espinacas), porque se les hace "bola" en la boca. Además, también entra en juego la cuestión de los gustos y preferencias: esto no hay quien se lo coma, así no lo hacía mi mujer, las alubias no se comen con tocino, etc... (¿os suena?); a veces, después de rechazar la comida de los menús, calibrados nutricionalmente, elaborados por la dietista y posteriormente firmados por el médico, ellos van a su armario y se sacan la ristra de chorizo, o la tableta de chocolate, que le ha traído su familia a escondidas de las enfermeras, porque les dice que "aquí no me dan de comer nena, llevadme de nuevo a la casa", y todo ello de manera VOLUNTARIA y CON CONOCIMIENTO DE CAUSA.

Vistas todas estas cuestiones es importante cerrar esta entrada aclarando bien algunos aspectos. Uno de ellos es que actualmente no se valora bien el estado nutricional de los ancianos, ni en las residencias (nunca he dicho que no estuviera de acuerdo con esta afirmación: Al Cesar lo que es del César y a Dios lo que es de Dios), ni en los servicios sanitarios de urgencias. Una manera práctica de empezar a solucionar esto es aumentar el conociminto sobre el tema, para no ser unos muertos de hambre... de conocimiento. A veces para "estimular" el conocimiento es necesario hacerlo normativo (en mi pueblo se dice "por el articulo 33"); yo dejo la propuesta, los que tiene el poder que impongan la formación. Además está la cuestión de la competencia profesional en la valoración de los pacientes. A este respecto, sinceramente, me importa un pimiento tan gordo como los de mi tierra quien debe ser el profesional que deba elaborar los menús. Lo importante es que quien lo haga lo haga bien, ya sea el dietista, el farmacéutico (sinceramente a este no le veo mucho en esto, ni aun con la excusa de que hayan hecho un máster de dos años en nutrición), o el médico (que suele estar más centrado en la individualización de los menús por motivos terapéuticos que por cuestiones calóricas que da por estimadas); que estén condenados a entenderse es una cuestión inevitable, para no ser unos muertos de hambre... de actitud de interdisciplinariedad, de la que tanto ostentan. Otra cuestión es el papel discriminador que algunos profesionales de la salud ejercen desde su posición privilegiada que le da el estatuto de funcionario, y que fácilmente afirman que el anciano viene deshidratado y desnutrido, sin saber valorarlo, o valorándolo de tal forma que más tarde en planta ningún compañero encuentra rasgos de deshidratación o desnutrición más allá de las 6 horas y pico que este pobre paciente anciano estuvo esperando en la puerta de urgencias a que algún alma caritativa le atendiera, y le diera agua o algo de comer, y ya de paso le cambiara el pañal (y nos ahorraríamos que también digan a las familias que los llevamos a urgencias orinados hasta arriba sin cambiarle el pañal) que lleva recién puesto desde que salió de la residencia. Estos son los verdaderos muertos de hambre... de humildad; porque sin bajar al mundo real desde el cielo endiosado que solo ellos se han fabricado en sus hidroalcoholizadas cabezas jamás podrán decir que son verdaderos médicos o enfermeras. Otra cuestión es el apremiente papel de la valoración nutricional de los ancianos. Hay que introducir nuevas técnicas, como la valoración de la impedancia, que complementará las otras determinaciones bioquímicas y antropométricas, más allá del MNA el cual habrá que desbancar validando otro test más fiable o bien hacerlo más sensible en la población mayor.

Como podéis comprobar hay muchos muertos de hambre en esto de la desnutrición en las residencias, pero ningumo de ellos son nuestros mayores.

Hale, ahí queda esto...

Comentarios

  1. Buena entrada compañero, pero ten cuidado que te estás acercando al lado oscuro (catabolismo asociado al Alzheimer,etc...). Yo veo problemas y soluciones. A ver, en la residencia el estado nutricional de un anciano mejora (véase tesis al respecto). Pero efectivamente es difícil dar una dieta adecuada a un anciano. Porque, ?que quiere decir adecuada? Equilibrada o Apetecible? Que mejora más la calidad de vida del anciano, que es lo que realmente importa, la calidad de la dieta o que el anciano se la coma? Bueno, eso sois vosotros, los que trabajáis en primera línea con estas personas los que tenéis que avanzar. Mucho ánimo

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  2. Comentario reflexivo, que nos muestra lo fácil que es vestir de crueldad una información contextualizada en una situación dantesca, pues sin la aplicación de estudios cuantitativos ni cualitativos rigurosos y basados en la teoría del desprestigio con criterios subjetivos, consiguen llenar"los ojos de pan" a lectores de prensa fácil. Pero como siempre la realidad es que gracias al trabajo llevado acabó en estas residencias y otras entidades relacionadas, hoy en día podemos envejecer con la seguridad de una calidad de vida integral.

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  3. Una gran verdad.Tengo mi padre en una residencia´. Hace dos meses tuvo una infección de orina y pasé el domingo con él le ofrecí dos litros de agua durante todo el día.Lo lleve al hospital y el médico de turno dijo:por su apariencia ,esta deshidratado.Sentencia no cierta que mas tarde se comprobó.Estoy segura que si yo no hubiese informado de su estancia en la residencia la valoración de este profesional lleno de prejuicios sería diferente.Referente a las comidas nuestros mayores comen en casa lo que les apetece que suele ser dulces,grasas etc,sin tener en cuenta buenos hábitos alimenticios ni valor nutricional que se precie

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