Grises necesarios

Ya estamos finalizando el verano, por fin. Se acabaron las aglomeraciones (a pesar de que estamos en pandemia), los calores inconsolables, y los miedos irrefrenables cuando vemos a la gente amontonada en las terrazas.

El otoño nos trae nuevas experiencias, además de nuevos miedos, y muchos riesgos. Las experiencias recién vividas este verano en los nuevos brotes en residencias donde la tasa de vacunación rozaba el 95-98% nos han llevado a revivir viejos miedos y fantasmas que con la vacunación pensábamos que iban a desaparecer. Qué ilusos éramos. Esto no significa que la vacuna no funcione, más bien al contrario. Gracias a que se vacunó a la mayor parte de los mayores de las residencias cuando han aparecido nuevos brotes el impacto ha sido mucho menor. Pero, ¿es suficiente que el impacto sea menor, comparado con olas pandemicas anteriores?. Desde mi punto de vista no. Cada vez que un anciano muere en una residencia por Covid se nos debería remover una inquietud acerca de cómo de bien o mal estamos haciendo realmente las cosas. Se acaba de publicar en diferentes y numerosos medios de comunicación que se va a inocular una tercera dosis de la vacuna a determinados grupos de pacientes, ya mismo en el mes de octubre, todos con el punto común de ser especialmente vulnerables y frágiles. He ahí donde entra en escena nuestra reflexión sobre el papel de los profesionales sanitarios y sociosanitarios en estos brotes y lo que se puede hacer para paliar el impacto negativo relacionado con ellos, principalmente con la vacuna.

¿Siguen siendo los trabajadores sanitarios y sociosanitarios un riesgo grave de contagio?

Claramente SI, lo son. Nunca han dejado de serlo. Los brotes en las residencias no aparecen desde dentro sino que el Covid-19 es transportado hacía dentro desde el entorno comunitario, en el exterior. Los trabajadores somos un vehículo necesario para ello. Y digo los trabajadores porque prácticamente no hay evidencias de que los familiares sean casos índice en los brotes durante el breve tiempo que duran las visitas. Otra situación bien diferente se da cuando son los ancianos los que salen porque se los llevan las familias a los domicilios, a pasar horas o días; el problema tampoco es el domicilio en términos absolutos, sino las condiciones sociales e higiénicas del entorno familiar donde el anciano va a estar mientras está fuera de la residencia. No todos los familiares lo ven de la misma manera. Las redes sociales de muchos nietos e hijos han sido los mejores "chivatos" para comprobar las condiciones de riesgo que se vivían en determinados domicilios gracias a las redes sociales (la gente no se corta ni un pelo para subir de todo). Aun así no hay evidencias suficientes (lo cual no quiere decir que no exista relación causa-efecto) para relacionar las salidas de los mayores residentes con los brotes en sus centros.

Los profesionales sanitarios y sociosanitarios, como el resto de humanos, están hartos de las medidas y las restricciones. Se nos piden mayores esfuerzos que al resto de la población, por motivos evidentes, como no puede ser de otra manera. Pero el estrés también aumenta a medida que se incrementan las exigencias. Algunos compañeros se "despistan" a la hora de cumplir todo el tiempo con las medidas de prevención del contagio. También entre nuestras filas existen "profesionales A-vocacionales", negacionistas de la pandemia y del Covid-19 vestidos de blanco, que se niegan a cumplir con las medidas; verdaderos sociópatas que se ríen de sus compañeros cuando estos buscan una mascarilla y una bata impermeable a toda prisa para atender a un paciente en la puerta de urgencias, o para cambiarle un absorbente a un anciano en una residencia. Es relevante recordar que las medidas son formuladas por las autoridades en clave de recomendaciones, en lugar de pautas obligatorias de comportamiento. Todavía me sorprende que algunos compañeros hablen de comprensión hacía nuestros compañeros "avocacionales" cuando estos se niegan a recibir la vacuna, aludiendo a su derecho a la intimidad, recogida por la Constitución, y a la Ley 41/2002, para defender su decisión, su autonomía.

¿En quien recae la responsabilidad: en los trabajadores o en los empleadores?

Ante tanto comportamiento de riesgo por parte de unos pocos, pero suficientes (de lo contrario no habrían brotes) desgraciadamente, algunos gobiernos han decidido "mojarse" y trabajar para acorralar a los disidentes de la vacunación. Mario Draghi, en Italia, por ejemplo, ha regulado la obligatoriedad de estar en posesión del certificado de vacunación (en el país alpino ya se le denomina "carta verde") para realizar todo tipo de trabajos (excepto a los autónomos que trabajan desde casa), e incluso para acudir a cualquier acto público o evento social (bodas, comuniones, partidos de futbol, fiestas en bares, etc) (1).

Desgraciadamente, nuestro Tribunal Supremo, a través de su Fiscalía, ha llegado a la conclusión de que legalmente no se puede obligar a nadie a vacunarse, ya que esta medida entraría en conflicto con determinados derechos recogidos en nuestra poco respetada Constitución (2). En Italia ocurre lo mismo, aunque Draghi lo ha resuelto dando un rodeo y obligando a quien quiera ganarse el pan a estar en posesión de la "carta verde". Aquí no llegamos a tanto... Además el Gobierno italiano ha obligado a las empresas a tomar medidas con sus trabajadores que no posean la certificación de vacunación correspondiente. Se puede incluso sancionar al trabajador con suspensión de sueldo y multas de hasta mil euros.

En nuestro país, al no establecerse medidas alternativas a la obligatoriedad de la vacunación,  salvo en algunas Comunidades Autónomas y de manera parcial (3) especialmente entre los profesionales sanitarios y sociosanitarios, el Ministerio de Sanidad, que en principio refirió que sí existían medidas legales para la obligatoriedad (otra mentira más...), lo único que ha hecho ha sido hacer público que se entendería que los empleadores pudieran "prescindir" (que en el entorno laboral es lo mismo que despedir) de los trabajadores que no se vacunaran, ya que las normas que regulan el funcionamiento de las empresas competen a sus directivos, siempre que no contravengan el Estatuto de los Trabajadores (porque hay mucho sinvergüenza también por ahí...). Esto no se entiende en un país con millones de parados. Pero menos todavía cuando se crearía un agravio comparativo abismal entre las empresas públicas y el Estado, único empleador de los trabajadores funcionarios, los cuales no pueden ser despedidos de sus puestos.

Supongamos que legalmente se puede. ¿como se puede prescindir de un trabajador sanitario o sociosanitario que te hace falta?. En el sector de las residencias no se puede prescindir de una sola enfermera y auxiliar de enfermería, ni del médico, ni de la fisioterapeuta, ni de nadie, ya que escasean gracias a la sobre-demanda de los Servicios de Salud Públicos (los cuales, por cierto, tampoco atienden a los ancianos de las residencias, como se ha podido evidenciar desde los primeros momentos de la pandemia). Pero, si hipotéticamente se pudiera prescindir, ¿es la empresa la que debe pagar un despido que a todas luces es improcedente por el incumplimiento de una medida a todas luces de salud pública?. El sector privado de las residencias está soportando una gravísima crisis de financiación, derivada de los sobrecostes emanados por la adopción de medidas sanitarias que no han querido soportar las administraciones públicas, salvo algunas migajas en forma de subvenciones. Administraciones estas que tampoco, salvo en la Comunidad de Madrid, se han planteado adecuar el precio miserable pagado por plaza para adaptarse a estos oscuros nuevos tiempos. En resumen, aunque legalmente se pudiera, las residencias no tienen capacidad de prescindir de trabajadores no vacunados, ni económica ni operativamente. Y con ello no pueden eliminar el riesgo que suponen dentro del centro, tanto para los mayores como para sus compañeros.

En este sentido hay compañeros mucho más benevolentes que yo (e inocentes, todo sea dicho) que defienden que ante este problema lo que tienen que hacer las empresas es reubicar a los trabajadores que no quieran vacunarse y garantizar la disponibilidad de recursos materiales y EPIs para evitar los contagios (5). Ante esto, después de suspirar un poco, solo cabe añadir que en las residencias no hay puestos alternativos a mansalva como por lo visto hay en las residencias y hospitales públicos, que tampoco. Si solo tienes una enfermera para atender a 100 ancianos y esta se niega a vacunarse no hay posibilidad de enviarla a esterilización, o al departamento de administración para alejarla de los pacientes y mayores frágiles y vulnerables. La provisión de EPIs y materiales de barrera ante un posible contagio está garantizada por el desembolso que ya hemos referido que están realizando las empresas. Pero, ¿qué hacemos con las trabajadoras cuando ilusamente se meten el dedo tras la mascarilla para rascarse o limpiarse el sudor?, ¿que hacemos con las que ilusamente no mantienen la distancia de seguridad cuando van a fumar con otras compañeras en sus descansos?. El riesgo 0 no existe queridos lectores. Por muy escéptico que sea con la bondad de la naturaleza humana todavía me resisto a pensar que los profesionales sanitarios y sociosanitarios se descuidan a propósito. Están agotados, estamos exhaustos, y el estrés y la fatiga extrema nos lleva a cometer errores.

Se entiende que ante los argumentos esgrimidos hasta ahora, por eliminación, solo nos quede pensar en la vacunación como una herramienta no solo recomendable sino imprescindible para acorralar al virus frente a las puertas de las residencias y de los servicios de salud, públicos y privados. Pero si los profesionales aun sabiendo de las evidentes bondades de las vacunas declinan la inoculación, ¿que podemos hacer?.

¿Se debe obligar a vacunarse a los trabajadores sociosanitarios y sanitarios?

Hace unas semanas escribí un artículo de opinión en un periódico regional de gran tirada (4). En sus líneas defendía la necesidad de regular la obligatoriedad de la vacunación en el sector profesional sanitario y sociosanitario. Solo hizo falta 24 horas para que un compañero, al que aprecio y tengo en muy alta estima,  esgrimiera un argumento contrario. La cuestión no estriba en quien tenía razón, sino en la necesidad de reflexionar acerca de ambas posiciones.

Esta no es una cuestión que pueda responderse solo con argumentos legales. Desde esa perspectiva no es bueno obligar a nadie a hacer nada en su contra. En el caso de la vacunación sería el asumir un riesgo mínimo, pero riesgo al fin y al cabo, a padecer las complicaciones y efectos adversos de la inoculación. En este sentido obligar, en términos absolutos, a alguien a que le administren un fármaco no es legal, tal y como lo refleja la Ley 41/2002 de Autonomía de paciente. Pero tampoc debemos olvidar que aunque una lleve a lo otro, la ética no es lo mismo que lo legal. Algo puede ser legal, no punible, pero al mismo tiempo no ético, y por ello reprobable en el juicio de la conviencia moral que todos supongo que tenemos.

La clave, al menos en mí opinión, para responder a esta pregunta es introducir nuevas variables en el debate, a saber, la temporalidad de la medida, las circunstancias que favorecen o complican la libre elección, y por último los límites de ejercer ciertos derechos cuando se pone con ello en grave riesgo los derechos de terceras personas. Vamos a reflexionar acerca de cada uno por separado. todas constituyen a mi parecer una gama de grises con las que podamos evitar posturas extremas, de blanco o negro, de a favor o en contra.

Los derechos del profesional frente a los derechos de los pacientes

Existen ciertos derechos que pesar de parecer inalienables y absolutos no lo son. Un ejemplo claro es el derecho a la libertad. La libertad puede ser coartada por un juez, tras una sentencia que prive de libertad a un delincuente. Un acto libre como vivir esta sujeto a la muerte como más supremo acto regulador de nuestra libertad individual. La libertad a veces se confunde con autonomía. Nuestra sociedad ha llegado a equiparar autonomía como libertad absoluta, lo cual es del todo incierto y confuso. Nuestras aspiraciones de ser libres en el plano filosófico, como seres humanos, nos ha llevado a pensar que podemos ser autónomos a la hora de decidir determinadas cuestiones, en el plano práctico del día a día. La más grave falta, en mi opinión, sería que mi autonomía condicione la autonomía de los demás. En nuestro caso, en la vacunación, el acto autónomo de una persona, el profesional que decide ejercer su libertad no vacunándose sea cual sea el motivo que inspire esta decisión, condiciona la autonomía de cientos de miles de mayores en nuestro país que no pueden vivir con libertad en sus jaulas de oro que vienen a ser las residencias (algunas ni eso) porque no se puede garantizar el menor de los riesgos (ya hemos dicho que el riesgo 0 no existe), ni el derecho a la protección de su salud, como forma de proteger su vida. En definitiva, el derecho a la libertad de elegir no vacunarse de un individuo, el profesional sanitario, condiciona el derecho constitucional a la salud de un tercero, el mayor frágil o el paciente, poniéndola el claro peligro. En este caso, y en mi humilde opinión, la interpretación de la Declaración los derechos del hombre en relación a la Bioética, de la UNESCO, deja muy claro que no se puede discriminar a nadie en la provisión de los recursos de protección de su salud, además de insistir en promover y priorizar la atención de aquellos más vulnerables y frágiles. Por este motivo, no es lo mismo, desde un punto de vista ético, que un profesional no pueda vacunarse a que no quiera vacunarse. El hecho de no poder vacunarse, por parte de un profesional sanitario o sociosanitario, supone una situación de más o menos fragilidad, que también se deberá proteger, equiparándose así a la situación de fragilidad de pacientes inmunodeprimidos, pacientes ancianos, trasplantados, etc. Supongo que se entiende que esta situación de demostrada simetría pasiva relacional (paciente y profesional) no puede equipararse a la que se da cuando es el profesional quien no quiere vacunarse, en la que se evidencia una asimetría activa relacional, al ser por voluntad de una de las partes (profesional) sin consentimiento de la otra (paciente). En este caso no hay una situación de fragilidad, sino una cuestión de preferencias, valores, creencias, que si bien son comprensibles no pueden ser igualmente respetados y respetables que los del paciente que no puede elegir por los motivos descritos unas líneas más arriba. Este argumento que podría extrapolarse a cualquier trabajo, como han hecho en Italia, gana mucho más peso ético y moral cuando se trata de la relación profesional sanitario y paciente. El profesional tiene la responsabilidad de no ser maleficiente con el otro, con el paciente, en nuestro caso protegiéndole de un posible mal, el contagio por el Covid-19; el ejercicio de elección personal de vacunarse o no queda supeditado en el momento que este ejerce su profesión. El fin último de cualquier profesional de la salud no es operar, ni coger una vía, ni poner una sonda, sino procurar con responsabilidad el bien a la persona que ejerce de paciente, en este caso de los ancianos. El ejercicio de una ética infantil como es la utilitarista, donde se presupone que "to er mundo é güeno", tal y como versaba determinada revista satírica de los noventa, hace que pensemos en grupos de personas en lugar de personas en singular, lo cual, por mucho que se cite al dichoso P. Singer no deja de favorecer una ética deshumanizadora y por tanto anti-ética (5).

La temportalidad de la obligatoriedad a vacunarse

A pesar de ello, una supuesta obligatoriedad a vacunarse no supone una privación definitiva de un derecho personal del profesional como es el elegir lo que piensa que es mejor o menos malo para este. La medida debería tomarse en condiciones que permitieran la protección del paciente por defecto de otras medidas tales como la falta de material de protección, o de equipos para ello (EPIs), o de infraestructuras adecuadas en los centros (ausencia de planes de contingencia, de planes de actuación, de protocolos, etc). Una supuesta obligatoriedad a la vacunación debería limitarse hasta el momento en que el correcto desarrollo e implantación otras medidas puedan garantizar el menor de los riesgos en un escenario asistencial concreto. En el caso de las residencias los brotes han evidenciado unas cuantas realidades: 1) la vacuna inoculada a los mayores no disminuye el riesgo de infección por igual; aunque ha disminuido la tasa de contagio la tasa de letalidad (números de fallecidos entre los contagiados) sigue siendo alta; a ello hay que añadir que muchos de los mayores, por su perfil asistencial de grave dependencia funcional, no llevan mascarilla todo el tiempo, porque su deterioro cognitivo no les permite sopesar los riesgos de no llevarla;  2) la inoculación de la vacuna a los profesionales sanitarios y sociosanitarios no ha supuesto una eliminación de los contagios (esto esgrimen como argumento los antivacunas), pero sí una enorme disminución de los mismos; se han visto trabajadores infectados aunque la inmensa mayoría de manera asintomática, lo cual los convierte en verdaderos portadores del virus; 3) el hecho de haberse producido los contagios entre trabajadores y pacientes nos lleva a inferir que en un momento dado las medidas de prevención no se cumplieron con diligencia lo cual no siempre se puede resolver a corto plazo; la enorme rotación en las plantillas que forman las residencias y también determinados servicios de salud, ha llevado a que en tres o cuatro meses, con la finalidad de sustituir al personal en vacaciones, se haya contratado hasta a un 30-40% de personal, con hábitos y costumbres difíciles de rectificar hasta que no se detectan las desviaciones; incluso a veces no se ha detectado hasta que el brote no daba la cara.

La contextualización de las circunstancias

Por último, cabe añadir la cuestión de las variables que condicionan todo lo anterior, como la aparición de nuevas cepas, o la no vacunación completa de un porcentaje considerable de la población comunitaria (25-30%) que nos lleva a insistir en recordar que los profesionales sanitarios y sociosanitarios siguen siendo personas y ciudadanos fuera del trabajo. Esta circunstancia les lleva a tener que soportar el riesgo de que un hijo menor de 12 años le traiga a casa el Covid-19 contraído mientras juega con sus amigos en el patio; o el riesgo a contagiarse en una terraza por culpa del cretino que después de tomarse más de 3 cañas empieza a pasearse sin mascarilla por las mesas saludando a la gente; o concidiendo con otro cretino que te ha tocado al lado en un viaje de vuelta en AVE desde Madrid, que se atreve a decirte entre insultos eso de que "nos están volviendo idotas con tanta gilipollez de mascarillas", o eso de que Bill Gates ha metido no sé qué estupidez en las vacunas para aniquilarnos dentro de diez años o para volvernos estériles para controlar la superpoblación. Esos profesionales, aun sin haberlo pretendido, el día siguiente a estos contactos pueden llevar el virus a la residencia o al hospital para que al cometer algún error (que todos cometemos antes o después) contagien a una persona mayor fragil que si se contagia mientras le asean o le dan de comer, tiene más que posibilidades de infectarse y morir sin haber salido siquiera de la residencia. También tiene su papel la ausencia de fármacos fiables para tratar la infección por Covid-19, lo cual hace que muchos pacientes ancianos infectados mueran en las UCIs o en residencias sin poder hacer gran cosa desde la terapéutica, que no desde el cuidado y trato respetuoso que eso sí que se hace, al menos más que antes.

Me preguntaban unos estimados compañeros enfermeros especialistas en geriatría lo siguiente: ¿qué podemos hacer cuando a nuestro servicio llega un compañero que ni se ha vacunado ni piensa hacerlo?. De modo yo pensaríaseguramente lo siguiente:

• Hay que hablar abiertamente con ese compañero, con prudencia pero con contundencia. A veces la ignorancia gusta de ir acompañada de la arrogancia, para que no la vean. En numerosas ocasiones experiencias previas no resueltas o falta de conocimientos (recuerda esto: no todo el mundo terminó la carrera con sobresaliente).
• Si no toma voluntariamente la decisión de cambiar de opinión y actuar en consecuencia (ir corriendo al punto de vacunación más próximo, se entiende) hay que denunciar la situación a nuestros supervisores/directores. Ellos deben tomar cartas en el asunto, que unas veces será darles todo el EPI necesario para que en caso de estar contagiado disminuya la probabilidad de un posible contagio (el portar el EPI es obligatorio en función del riesgo adquirido en el puesto segú la normativa de Riesgos Laborales y el Servicio de Prevención correspondiente); otras veces será trasladarlo de puesto de manera que no esté en contacto directo con los pacientes ni con nosotros, sus compañeros.
• Procurar evitar conductas de riesgo donde este compañero Avocacional se encuentre: descansos sin mascarilla, fumar el pitillo de media mañana, disminuir la distancia mínima de seguridad, estar en espacios cerrados sion ventilación, etc.
• Denunciarlo al Comité de Ética Asistencial de nuestro hospital, área de salud o residencia, e incluso a la comisión deontológica del Colegio Profesional, si su disciplina tiene, aunque no esté colegiado.

A modo de conclusión podemos añadir que cuando lo que rodea al profesional falla, o no funciona de manera ideal ni efectiva, la solución mas práctica pasa por que sea el propio profesional el que tome la medida de manera responsable y voluntaria. Y que mayor acto de responsabilidad nos ocupa en esta ocasión como vacunarse para que tu paciente tenga una oportunidad más de sobrevivir que si no lo haces.

Enlaces de interés:

(1) https://elpais.com/sociedad/2021-09-02/italia-abre-la-puerta-a-la-vacunacion-obligatoria-contra-el-coronavirus.html

(2) https://elpais.com/sociedad/2021-02-25/la-fiscalia-del-supremo-censura-la-vacunacion-forzosa.html 

(3) https://elpais.com/sociedad/2021-09-14/el-tribunal-supremo-avala-exigir-el-pasaporte-covid-en-bares-y-discotecas-de-galicia.html

(4) https://www.laverdad.es/opinion/seiscientos-pico-pecadores-20210810235644-ntvo.html

(5) https://www.laverdad.es/opinion/vacunacion-obligatoria-20210812002231-ntvo.html