Eutanasia porque si

Hace unas semanas tuve una conversación con una de mis compañeras, y amiga, de gremio enfermero de esas que sabes que te marcar para siempre. Coincidió con la publicación en los medios de la proposición de ley de regulación de la eutanasia. Un tema muy relevante sin duda, y muy manoseado también por mucho atrevido. En este sentido, durante esta conversación mi compañera me dijo: "Tampoco es para echarse las manos a la cabeza [en referencia a la proposición de ley de la eutanasia], porque al fin y al cabo es algo que diariamente hacemos en el hospital". Supongo que debió ver mi cara de sorpresa cuando dijo aquello, por lo que añadió: "Cuando los pacientes sufren manifiestamente, a veces, los médicos nos dicen [a las enfermeras, se entiende] que abramos el gotero de morfina a chorro. Así, el paciente deja de sufrir pero en muchas ocasiones fallece a las horas o días". 

Esta introducción considero que es la mejor que se me ocurre para tratar un tema que a todas luces es tan divulgado como desconocido para la mayoría. Me preocupa lo que piensa mi compañera, porque hasta nuestra conversación confundía eutanasia con sedación paliativa. Esto no tendría mayor importancia si no fuera porque ella defendía la eutanasia creyendo erróneamente que era lo que estaban haciendo en el hospital, cuando lo que estaban haciendo era precisamente aliviar el sufrimiento del paciente sin interrumpir voluntariamente la vida del mismo.

Es muy relevante que este tipo de disertaciones semánticas salgan a la luz de una vez, ya que precisamente en la ignorancia de la mayoría es en lo que se basan unos pocos para hacer demagogia política y abrir cajas de Pandora que luego será difícil cerrar.

Tomando como base el mencionado texto de proposición de ley (http://www.congreso.es/public_oficiales/L12/CONG/BOCG/B/BOCG-12-B-270-1.PDF) voy ia ntentar sembrar las dudas, desde el punto de vista ético, sobre un tema que se quiere tomar a la ligera como si fuera serio.

Me preocupa, y mucho, que en la exposición de motivos se hable de las personas mayores sin nombrarlas; así, refiere que el debate sobre la eutanasia es "Un debate en el que confluyen diferentes causas, como la creciente prolongación de la esperanza de vida, con el consiguiente retraso en la edad de morir, en condiciones no pocas veces de importante deterioro físico y psíquico; el incremento de los medios técnicos capaces de sostener durante un tiempo prolongado la vida de las personas, sin lograr la curación o una mejora significativa de la calidad de vida". Huelga decir que si bien no habla de personas mayores solo falta poner una foto; además, se cuelan como posibles causas enfermedades que suelen darse en la senectud tales como el Parkinson, la demencia, los ictus, etc... Si, es cierto, no solo pueden ser esas pero cuando sumas deterioro físico y psíquico y prolongación de la esperanza cae vida pues eso "blanco y en botella". Cabe resaltar que hay que agradecer que no se vengan con paños calientes cuando definen la eutanasia: "actuación que produce la muerte de una persona de forma directa e intencionada mediante una relación causa-efecto única e inmediata, a petición informada, expresa y reiterada en el tiempo por dicha persona, y que se lleva a cabo en un contexto de sufrimiento debido a una enfermedad o padecimiento incurable que la persona experimenta como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios". Así al menos nos ahorran esfuerzos para tumbar expresiones como "muerte digna" y demás neologismos sin sentido.

Además utiliza términos subjetivos e inmensurables como "insoportable" o "condiciones aceptables" para delimitar las fronteras en las que actuar, en las que practicar la eutanasia. Todo el documento es un monumento al triste caso de Ramón Sampedro el cual imagino que muchos todavía conservamos en nuestra memoria.

Sin ser demasiado pesado, pero necesariamente escrupuloso, es muy relevante hablar todavía de otros aspectos:

• Propone que esta eutanasia se deberá practicar cuando confluyan determinados factores. El primero sería que se dé lo que viene a llamar el "contexto eutanásico",  que bien a su vez caracterizado por una persona que manifiesta una "enfermedad grave e incurable o una discapacidad grave crónica causante de un sufrimiento intolerable". En esta definición es donde enmarcamos las anteriormente referidas demencia, Parkinson, parálisis supranuclerar progresiva, o las secuelas de un ictus, por ejemplo, además de una E.L.A., también por ejemplo. Nos habla de un sufrimiento intolerable. Así, a voz de pronto, se me ocurre el caso de una persona con demencia tipo Alzheimer que conocí en una residencia que durante casi un año mostró una manifestación psicótica descrita en prestigiosos manuales de neurología de las demencias que se caracterizaba por un llanto inconsolable y continuo, durante un periodo de tiempo de base desconocido, pero que suele remitir a los meses tan repentinamente como apareció, lo cual ocurrió en este caso cambiando el llanto por una sonrisa amable; ¿visto el caso 100% real, ¿se debería haber considerado el caso como de un sufrimiento intolerable?¿habría sido candidata a una practica eutanásica?. Pero, ¿intolerable para quien?¿para la familia?¿para el enfermo?. Se supone que es para el enfermo. Pero, ¿como un enfermo puede mostrar conscientemente ese sufrimiento si tiene una discapacidad grave (como una parálisis cerebral, también por ejemplo, o muchas enfermedades raras que han sobrepasado la mayoría de edad cronológica, también por ejemplo)?; ¿Como se medirá entonces ese sufrimiento?. Bueno más tarde la Ley propone un manual de buenas practicas (ofende hasta el escribirlo) que recogería entre otros aspectos que se debe hacer antes durante y después de la intervención eutanásica.
• De forma muy irónica, casi lo es de hecho, en esta exposición de motivos con carácter introductorio refiere el texto que "requiere de una valoración cualificada y externa a las personas solicitante y ejecutora, previa y posterior al acto eutanásico. Al mismo tiempo, se garantiza la seguridad jurídica y el respeto a la libertad de conciencia del personal sanitario llamado a colaborar en el acto de ayuda a morir". Diseccionando este párrafo podemos observar como descalifica la labor médica basada en la ética asistencial más primaria y básica, casi de una ética de mínimos, como es la deontología profesional, pues refiere garantizar la seguridad jurídica (que no le va a pasar nada al "médico" que la practique); además, refiere de una manera deliberada la expresión "libertad de conciencia" en lugar de objeción de conciencia; haciendo alusión a la expresión utilizada en el texto se libera  supuestamente al "médico" que practique la eutanasia de juicios éticos por terceros. El maestro Javier Gafo () ya dejó claro que en cuanto a la labor del médico se hace difícil entender que aquél que estudia día tras día empujado por un impulso vocacional irrefrenable a sanar, a curar, a cuidar a otros que ni siquiera conoce, esté dispuesto a actuar en contra precisamente de la defensa de la vida digna de la persona humana.
• Refiere más abajo el citado aspirante texto jurídico que "el bien de la vida [defendido en el artículo 10 de la Constitución, por cierto] puede decaer en favor de los demás bienes y derechos con los que debe ser ponderado, toda vez que no existe un deber constitucional de imponer o tutelar la vida a toda costa y en contra de la voluntad del titular del derecho a la vida. Por esta misma razón, el Estado está obligado a proveer un régimen jurídico que establezca las garantías necesarias y de seguridad jurídico". En este sentido,  podemos afirmar que solo los que escriben la citada proposición de ley, y sin fundamento ético alguno, son los que están de acuerdo en esto. Estoy muy de acuerdo con Bermejo y con Juan Masiá en que la vida a veces puede doler hasta el punto de querer que cese, pero este no es motivo para practicar la eutanasia sino los cuidados paliativos. Esos mismos cuidados paliativos que según el Dr Marcos Gómez Sancho, por ejemplo, todavía no están lo suficientemente desarrollados en nuestro país (hay más de 75.000 pacientes que sufren innecesariamente porque no les llegan los cuidados paliativos en España), ni con las garantías necesarias para que lleguen a aquellos que los necesitan de manera equitativa en cualquier comunidad autónoma (https://www.abc.es/sociedad/abci-matar-sufren-no-progresista-201806262222_noticia.html). Especialmente preocupantes son las cifras que arroja este anestesista, referencia nacional en cuidados paliativos: la Asociación Española contra el Cáncer estima que en nuestro país hay actualmente unos 35.000 enfermos de cáncer con más de 65 años que viven solos, son mayores y frágiles; para ellos quizás la mejor opción actualmente le podemos ofrecer podría ser morir. Refieren los pensantes de la proposición de Ley que no existe un deber de imponer la vida a toda costa y en contra de la voluntad del titular del derecho. Este es otro disparate que conviene aclarar. Para no imponer la vida existen varias fórmulas como el consentimiento informado ya desarrollado hartamente en la ley 41/2002, y también en el desarrollo de los términos desproporcionado y proporcionado para calificar un tratamiento, tal y como destaca Roberto German Zurriaraín (recomiendo enardecidamente leer su reciente libro El final de la vida), como elemento disuasorio de la limitación del esfuerzo terapéutico. Es decir, existen fórmulas dentro de la legitimidad ética precisamente para no llegar a la eutanasia, pero no entendida como "buena muerte" como nos quieren hacer creer, sino tal y como precisamente la quieren entender quienes hacen esta proposición de ley, esto es un suicidio asistido en toda regla.
• Cuando se habla de ámbito de aplicación en el artículo 2 refiere que debe practicarse en todos los centros públicos y privados, e incluso en domicilios si así se presta. Pero entonces, ¿estaremos obligados a esto en las residencias de mayores?, ¿servirá esta ley entonces para saber definitivamente si por nuestro carácter somos sociales o sanitarios?. Lo más preocupante es cuando refiere en este mismo artículo de que "será de aplicación a todas las personas responsables de la toma de decisiones relacionadas con el proceso de una persona para poner fin a su vida, así como al personal sanitario que participe, directa o indirectamente, durante dicho proceso". Si el paciente es el único responsable, en teoría, ¿porque aludir a la figura de la persona responsable de tomar decisiones?¿es que la va a tomar alguien además del paciente?. En teoría hay que saber que cuando existe una perdida de capacidad cognitiva, e incluso mental, el Derecho español observa la figura del tutor legal (si es al amparo de una sentencia legal por incapacitación) y/o del representante legal, que sería algo así como alguien que se preocupa de la persona mayor, aun estando carente de capacidad de obrar por si mismo, pero a la que no hace falta proteger con una incapacitación legal. Estos, entonces, son los responsables de la toma de decisiones. Es bueno que se sepa que no todo el mundo con deterioro cognitivo es candidato a incapacitación legal, por no existir evidencias de la necesidad de protección legal. Ante personas con una discapacidad grave, estas figuras que les pueden sustituir en sus decisiones y provisión de cuidados ¿también se les dará la capacidad de solicitar la eutanasia?.  quizás sea bueno saber también que la mayor parte de casos de sobrecarga del cuidador (burnout) se manifiesta en nuestro país por violencia doméstica o maltrato físico y/o psicológico al mayor atendido. Por lo referido en el texto, y viendo como se ve que es una excelente copia de la Ley holandesa de eutanasia, podemos afirmar que efectivamente estos responsables podrán tomar decisiones. También los irresponsables con máscara de responsables.
• A los que compartimos nuestra vida profesional con mayores nos preocupa que la vejez sea vista como un periodo de fragilidad progresiva. Así es precisamente como la expone la proposición de ley, en el artículo 3, para circunscribir las situaciones que pueden motivar la solicitud de eutanasia. en este mismo artículo describe pormenorizadamente lo que se intenta defender en el texto: el suicidio asistido, bien procurándoselo directamente el médico mediante la administración de un fármaco con el único objetivo de acabar con su vida, o bien facilitarle el fármaco al paciente para que se lo tome él mismo delante suyo con el mismo fin. Actualmente, esto está penado en el derecho penal español, de manera que es bueno saber que: 

Artículo 143 del Código Penal

1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.

2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.

3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.

4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo. 

• Además se da en el mismo artículo 3 la expresión "situación de incapacidad de hecho" (que he decidido denominar en adelante SIH para agilizar la escritura), y que define como: "Situación de la persona en la que no tenga capacidad de tomar decisiones, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación, sin que exista resolución judicial.". Vamos, que 2+2=4. Si combinamos esto con lo de los responsables de las decisiones todo lo que leeremos después en el texto acerca de garantías queda invalidado. Aquí volverían entrar las personas con demencia, las personas afectadas por un ictus grave, Parkinson, enfermedad de Down en edades avanzadas, etc.
• Es interesantísimo lo que dice el artículo 4 en cuanto al derecho a pedir la eutanasia. Para ello, lo principal es que la persona sea autónoma. Claro, eso si, si puede manifestarlo, ya que si no puede manifestarlo, y está en una situación SIH, entonces serán las personas responsables de sus decisiones quienes puedan solicitarla, como el Holanda. 
• En el artículo 5 sobre las condiciones que deben cumplirse para solicitar la eutanasia, queda claro que al menos en España a diferencia de Holanda, la eutanasia solo podrá practicarse a mayores de edad, pero, ¿qué ocurre con aquellas personas que cronológicamente son mayores de edad pero funcionalmente no?, me explico un poco mejor ¿que pasa con las personas con discapacidad intelectual (síndrome de Down, por ejemplo) mayores de 18 años de edad pero con la mentalidad de una persona menor por la gravedad de su enfermedad?.
• En el artículo 6 se desmonta toda la tramoya en torno a las garantías en los plazos de solicitud. En este apartado refiere claramente que personas que en un documento de instrucciones previas, o documento legalmente sustitutivo, decidieron solicitar la eutanasia esta se le podrá aplicar sin necesidad de una segunda valoración, y saltándose la posibilidad de un cambio de decisión desde entonces, tal y como refleja de manera expresa el citado artículo 5.3ª. Para ello, se deja en manos de un médico la responsabilidad de de considerar al paciente como "incapaz de hecho permanente", según un documento que todavía no se ha desarrollado en ningún sitio y que se espera se desarrolle en el marco del famoso manual de buenas prácticas, además de la normativa sanitaria aplicable, que tampoco cita, y los protocolos existentes que nadie conoce a día de hoy; y todo ello, a desarrollar en cada comunidad autónoma de nuestro país. Así, se podría dar el caso nada raro de que en el País Vasco hayan un criterios determinados y en Almeria otros. De este modo, según donde vayas a caer el día que te diagnostiquen una demencia tipo Alzheimer te considerarán incapaz de hecho permanente o no. 
• En el artículo 7.3. se dice que se podrá revocar su solicitud en cualquier momento, pero ¿como va a hacer eso una persona que es considerada en situación de Incapacidad de Hecho-SIH?¿y que van a hacer los que redactaron un documento de instrucciones previas 3 años antes durante la fase depresiva del duelo por el diagnóstico fatal aun habiéndose recuperado después pero que se le hubiera olvidado cambiar el documento?
• En al artículo 9, acerca de la obligaciones y deberes (derechos ninguno) del médico, nos encontramos con una nueva situación posible, refrendada por la amplia experiencia en el sector social que hace años vivimos los que compartimos tiempo y trabajo con las personas mayores. Dice el texto que una forma de garantizar que el proceso es correcto es "comprobar que la solicitud es voluntaria, sin coacciones externas, que expresa fielmente los deseos de la persona solicitante, y que se ha reiterado en su voluntad de poner fin a su vida". En nuestro campo profesional vivimos la voluntariedad de una manera diferente a como se da en otros momentos de la vida. Hemos sido testigos del ingreso deuda señora mayor, capaz cognitivamente, que ha llegado al centro voluntariamente para no ser una carga para sus hijos. Cuando les hemos preguntado ¿usted sabe lo que está haciendo?, no responden que si; vaya que si lo saben, se quitan de circulación para no ser motivo de disputas entre sus hijos/as y sus parejas o hijos, aun sabiendo que la residencia no es el sitio en el que quieren morir. Es muy duro escuchar y asumir estoicamente este tipo de decisiones dentro de una supuesta voluntariedad legal, pero resignación (y entonces deja de ser voluntad) al fin y al cabo. ¿es de ese tipo la voluntad sin coacciones externas que van a vigilar que no se de en el caso de las personas mayores?. Es muy curioso que cuando en el punto 5 de este articulo se dice que el médico debe comunicar al equipo asistencial la petición de la prestación de la ayuda para morir (insisto, para suicidarse), solo cita a las enfermeras/os. Claro, como les tenemos malacostumbrados a hacer lo que ellos quieran y punto. Por lo visto somos, ahora precisamente, más importantes que la psicóloga del centro sanitario, o un counsellor, o el sacerdote, por ejemplo, si es creyente. Se nota que la idea es no dejar que nadie, absolutamente nadie, pueda cambiar la opinión del paciente, una vez La Haya tomado, aunque este se estuviera equivocando. Esta equivocación es la que se da en el caso del suicidio, indudablemente. En nuestro país hay una tasa de unos 10 suicidios por cada 100.000 habitantes AL DIA (por cierto, Murcia es la tercera más alta del país después de Galicia y Asturias)(http://www.elmundo.es/espana/2018/07/09/5b4239d0468aeb852f8b45ce.html). Y eso prácticamente sin hacer autopsias a las personas mayores que mueren así sin más en sus casas solas, por ejemplo. Privar a esos pacientes de una última oportunidad de dejarles ver la esperanza más allá de los cables, las sondas, y la enfermedad, es contradecir la razón de ser de los que queremos cuidar a las personas, a estas más que a otras probablemente. Además en este tremendo artículo 9 de la proposición de ley, en su punto 7, incluso se dice que en caso de que en el plazo de prudencia de 15 días, precisamente pensado para que la decisión se madure bien, el enfermo entrara en una situación de muerte inminente o que su capacidad de decidir se viera comprometida por agravamiento de la enfermedad, entonces el médico se podrá saltar los plazos de prudencia y adelantar por su cuenta el momento del acto de eutanasia. Esto elimina cualquier posibilidad de garantizar la autonomía del paciente y se carga cualquier intento principialista de no maleficencia y de beneficencia, sin lugar a ninguna duda.
  
  
• En el artículo 11, se impone a todo el personal sanitario implicado el respeto de los valores de la persona valorada, por cierto, exclusivamente por el médico (y el jurista que estará en la Comisión de Control y Evaluación), más si cabe si intentara este equipo, o parte del mismo, disuadir al enfermo de una decisión trascendental basada en sus propios criterios de actuación, que podrían emanar de algo tan malo por lo visto como la defensa de la dignidad ontológica de la persona humana, o la propuesta de alternativas no médicas a su situación como la terapia psicológica, por ejemplo. Para que este tipo de profesionales humanistas o "molestos subversivos" no hagan de las suyas, se les exige que se inscriban en un Registro de profesionales que aluden a su derecho a la objeción de conciencia, básicamente para procurar que no se pongan delante del enfermo solicitante, o como dice el texto de proposición de ley: "facilitar la necesaria información a la Administración Sanitaria para que esta pueda garantizar una adecuada gestión de la prestación de ayuda para morir".

Para ir terminando esta nada breve disertación sobre la eutanasia y las personas mayores es importante recalcar algunos aspectos que debemos tener en cuenta a la hora de analizar este tipo de propuestas como las de la Ley Reguladora de la eutanasia. Las personas mayores son mayores precisamente gracias a los avances de la ciencia médica y la tecnología. Gracias a estos mismos avances, bebés con 500 gr de peso, que han nacido mucho antes de lo humanamente posible, sobreviven en incubadoras hasta que sus cuerpecitos se desarrollen lo suficiente como para sobrevivir fuera de la máquina; lo que pocas personas saben es que la inmensa mayoría de esos pequeñines van a vivir con graves secuelas neurológicas debidas precisamente a la inmadurez de sus cerebros al nacer con tanta antelación, y que les van a provocar graves discapacidades físicas y cognitivas. Los médicos siguen practicando estas intervenciones a pesar de saber el daño producido a los bebés. cuando se les ha preguntado alguna vez por estas circunstancias suelen responder que ellos han estudiado para salvar vidas. Lo que esta proposición de Ley nos dice es que el derecho a que la vida de uno sea salvada es medida con una vara diferente en unos casos u otros, y esto vulnera el principio de Justicia. 

Viktor Frankl, nos habla en su precioso libro El hombre en busca de sentido (edit Herder), que los mayores son las personas que más pueden padecer un vacío existencial llegados a una edad, consecuencia del tedio y el aburrimiento; ese vacío existencial como consecuencia de la distorsión de un rol que ya no realiza (padre, esposo, trabajador, o el que fuere) puede falsamente agotar las expectativas vitales de la persona, y llevarles entonces a ciertas adicciones como el alcohol, o al suicidio. Esta es una situación reversible. El suicidio asistido, el promovido por esta ley concretamente, hace que sea más fácil rendirse a la búsqueda de sentido de nuestra existencia, que solo termina, en palabras de Frankl con nuestra expiración vital.

Los éxitos con las personas de colectivos como el de Los Camilos, en Madrid, con su lema "Más corazón en las manos" (www.humanizar.es), con sus centros de escucha en todo el país, y la defensa a ultranza de los cuidados paliativos, nos hacen tener esperanzas en que hay un mundo menos doloroso del que actualmente ciertamente viven muchos pacientes. Pero la solución no es una Ley de eutanasia, sino una mayor inversión en políticas sanitarias de cuidados paliativos, dejando que sean beneficiarios de los mismos ancianos con enfermedades incurables, que producirán discapacidades graves progresivas, por supuesto, y que con mucha probabilidad serán la causa accidental de su muerte, pero vividas sin dolor ni sufrimiento. Nuestras experiencias desde las residencias con los cuidados paliativos a persona mayores puede calificarse de un 10 sobre 10. En Cartagena incluso hay una médico en paliativos que es geriatra, el colmo de la excelencia, vamos. ¿no es esta mejor solución?.

¿Que pasa entonces si además de potenciar los cuidados paliativos dejamos que se desarrolle una ley como esta? Pues que cada vez más la decisión de lo paliativo o lo eutanásico caerá en manos de médicos que no siempre miran por el paciente. A veces se miran en el paciente y se ven a ellos mismos y proyectan en los primeros lo que a él no le gustaría que le pasara, pero todo esto obviando la voluntad real de los pacientes. Si dejamos carta blanca a algunos médicos nos podría pasar lo que a mi en la Torre Eiffel (ver entrada en este mismo blog titulada Sanidad, Torre Eiffel), o lo que a una anciana con demencia en un hospital de Almeria al que un médico no quiso tratar como a otros sin demencia con la excusa (quiero pensar todavía que torpe e involuntariamente) de que en su avanzado estado de la enfermedad ya no era una persona humana (ver http://www.almeriahoy.com/2018/06/el-hospital-de-poniente-desahucia-una.html).

Tras estas deliberaciones solo puedo pedir que leáis mucho sobre esto los que tengan vacaciones, y los que no las tengan pues también. Tenemos que adquirir conocimientos para explicar esto bien a nuestros hijos, y a nuestros compañeros, pero sobre todo a nuestros pacientes y a sus familias. La responsabilidad que nos espera no es baladí. Prefiero quedarme con la definición que Arthur Schopenhauer (Sobre la diferencia de las edades de la vida. Edit. Centellas) nos da de la Eutanasia: "La muerte eminentemente fácil, sin enfermedad que le preceda, sin convulsiones que la acompañen, una muerte en la uno no se siente morir"; así, la verdad es como adquiere su máximo sentido, el de buena muerte. Lo otro es un mero espejismo.

Mi amiga, tras contarle lo que aquí he expuesto me dijo que entonces ya no estaba de acuerdo con la eutanasia sino con la sedación paliativa. 1-0 hoy gano yo malditos relativistas...

Gracias y buen verano. Un fuerte abrazo